Aanvraagformulier Aansprakelijkheid

1. Uw gegevens en gegevens aanvrager(s)

Betreft (verplicht)
Uw gegevens (intermediair)

Gegevens blijvende schuldenaar
(indien afwijkend van woonadres)
(indien afwijkend van woonadres)
Burgerlijke staat/relatie van de blijvende schuldenaar ten aanzien van de vertrekkende schuldenaar (verplicht)
Is de blijvende schuldenaar eigenaar van het onderpand? (verplicht)

Gegevens vertrekkende schuldenaar
Is de vertrekkende schuldenaar eigenaar van het onderpand? (verplicht)
Is er sprake van een toe te voegen schuldenaar? (verplicht)

Gegevens toe te voegen schuldenaar
(indien afwijkend van woonadres)
(indien afwijkend van woonadres)
Burgerlijke staat/relatie van de toe te voegen schuldenaar ten aanzien van de blijvende schuldenaar (verplicht)
Wordt de toe te voegen schuldenaar eigenaar van het onderpand? (verplicht)
* Verplichte velden